仲裁申请书
申 请 人：黄根祥，男，汉族，1973年11月17日生，身份证号3209191973111744493，住所：东台市南沈灶镇大桥村五组158号
联系电话：18961991897 联系人：吴永荣
被申请人：江苏奥迪建设工程有限公司 法定代表人：朱丹萍，统一社会信用代码：91320913MA2245JH8H,住所：东台市金海东路88号汇银商业广场B幢6-201室 联系电话：13962095083
请求事项：
- 裁决解除劳动关系；
- 裁决被申请人向申请人支付医疗费、误工费、护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和就业补助金等各项工伤待遇合计178815.53元
事实和理由：
2025年4月4日，申请人受雇于江苏奥迪建设有限公司，在三仓四季花苑工地开塔吊机工作。2025年7月31日早上申请人从家开摩托车到三仓镇四季花苑工地上班，在途经三仓新舍路与弶张线交驻路口南侧时与逆行的三轮车相撞受伤，致本人左侧颧弓骨折，胸7椎体压缩性骨折，全身多处擦伤。经东台市公安交通警察大队第320981120250000572号道路交通事故责任认定书认定，本人负本次事故的次要责任。2026年1月16日东台市人力资源社会保障局作出苏0981工认（2026）58号《认定工伤决定》，认定申请人构成工伤。2026年5月18日盐城市劳动能力鉴定委员会作出苏0981苏鉴工初（2026）309号《劳动能力鉴定结论通知书》认定申请人致残等级为玖级。2026年6月18日申请人托人向被申请人寄送支付工伤保险待遇通通知书，被申请人拒收。
被申请人依法应当向申请人支付工伤保险待遇而拒绝支付，为维护自己的合法权益，特向贵院申请劳动仲裁，请求贵院依法裁决支持申请人的如前所请。
此致
东台市劳动人事争议仲裁院
申请人（签字按印）：
2026年6月 日
附：
- 证据目录清单及证据
- 工伤待遇清单
- 交通事故责认定书；
- 工伤认定决定书；
- 劳动能力等级鉴定结论通知书；
- 东台市人民医院住院病历及诊断证明书；
- 梅氏中西结合医院病历及诊断证明
- 人民医院住院结算凭证及120急救费用
- 梅氏医院住院费用
黄根祥工伤待遇费用清单
- 医疗费用
- 东台人民医院医疗费和120急救车费：3051.53+185=3236.53元；
- 梅氏中西结合医院：469.26+527.5+3971.75=4968.51元
合计：8205.04元
- 停工就医误工费
6天+11天+120天（卧床休息）=137天
200元/天(日工资)*137天=27400元；
- 护理费
100元/天*137天=13700元；
- 住院伙食补贴
30元/天*17天=510元
- 一次伤残补助金
6000元/月*9个月=540000元；
- 一次性工伤医疗补助金+一次性工伤就业补助金
50000元+25000元=75000元
以上合计178815.53元